Gestion physiothérapeutique des voies urinaires et fécales

L’incontinence urinaire constitue un véritable défi mondial de santé publique. L'International Continence Society a défini l'incontinence urinaire comme la perte involontaire d'urine qui est à la fois objectivement démontrable et constitue un problème social ou hygiénique. Moins de 30% de femmes souffrant d'incontinence fécale recherchent des soins, et le manque d'informations sur les solutions efficaces constitue un obstacle important tant pour les patientes que pour les professionnels de la santé. Même parmi les femmes souffrant d’incontinence urinaire et fécale se présentant pour des soins urogynécologiques, le taux de révélation verbale des symptômes d’incontinence fécale reste faible [1]. Le but de cette étude était de décrire le traitement de physiothérapie du plancher pelvien chez un cas difficile d'un jeune athlète nullipare qui se plaignait d'incontinence urinaire et fécale suite à deux hémorroïdectomies. Nous avons l'intention de tester si la physiothérapie est un traitement efficace de l'incontinence urinaire et fécale chez un jeune athlète nullipare. En 2009, (Lasserre et al.[2]) ont estimé que l'incontinence urinaire dans la population féminine française atteint un pourcentage de 26,81 TP3T, dont 34,51 TP3T chez les femmes âgées de 60 à 69 ans, 341 TP3T chez les femmes âgées de 70 à 79 ans. ans et 46,6% chez ceux de plus de 80 ans. Parmi toutes les femmes interrogées, 60% n'ont jamais consulté un médecin pour incontinence et 48% déclarent porter en permanence des serviettes absorbantes. L'incidence chez les femmes serait supérieure à 50% [3,4], la probabilité de grossesse augmentant significativement les risques d'incontinence urinaire. Chez les athlètes féminines, il a été démontré qu'il existe un pourcentage accru d'incontinence urinaire, qui n'est souvent pas signalée à l'entraîneur, aux parents ou au médecin. Suite à plusieurs études, le pourcentage de l'incontinence urinaire d'effort chez les sportives peut atteindre un ratio compris entre 28% et 80%. Les sports les plus à risque sont ceux nécessitant des chocs répétés avec le sol : trampoline, gymnastique, hockey, ballet, saut, etc. [5-8]. Il a été démontré que les athlètes féminines pratiquant le saut sur trampoline signalent la prévalence la plus élevée d'incontinence urinaire, 80% [9]. De plus, les athlètes féminines présentent un pourcentage accru d'incontinence d'urgence due à une hyperactivité vésicale, en particulier dans les sports comme le cyclisme ou le football [7]. La survenue de cette affection est, dans la plupart des cas, d'origine multifactorielle, son traitement étant complexe. Même si le pourcentage augmente avec l'âge, ce handicap peut toucher tous les âges. Les conséquences médico-sociales sont considérables : la difficulté de la scolarité chez les enfants, la honte et la diminution de la qualité de vie et de l'estime de soi chez les adultes. , la nécessité de placer les personnes âgées en institution. Aussi, les troubles vésico-sphinctériens représentent le principal handicap des patients atteints de troubles neurologiques sévères comme la sclérose en plaques, les traumatismes médullaires, la maladie de Parkinson, etc. Bien qu’il s’agisse d’une affection très courante, de nombreuses femmes souffrent d’incontinence urinaire et hésitent à demander l’aide d’un spécialiste. La conviction que l’incontinence urinaire est un processus naturel du vieillissement ou une conséquence de naissances répétées, combinée à la gêne, les décourage de demander l’aide d’un professionnel. En l’absence de traitement adéquat, la patiente limite ses activités physiques, sa vie sociale et professionnelle, et sa vie sexuelle se dégrade. En raison de la crainte que la miction puisse survenir dans des situations embarrassantes, le patient peut développer de l'anxiété ou de la dépression, une faible estime de soi et une qualité de vie significativement faible [10].

La prise en charge dans le traitement de l'incontinence comprend un traitement comportemental, une thérapie physique par le renforcement des muscles du plancher pelvien, des médicaments voire un traitement chirurgical dans certaines situations. (Fantl et al. [10]) ont suggéré que dans la gestion du traitement, en règle générale, le premier choix devrait être la méthode la moins invasive avec le moins d'effets indésirables et de complications pour le patient. Dans ce contexte, les techniques comportementales et d’entraînement des muscles du plancher pelvien répondent à ces critères pour la plupart des formes d’incontinence urinaire [11-13]. L’incontinence urinaire et fécale a un impact majeur à la fois d’un point de vue écologique, économique, sanitaire à travers les infections urinaires [14] et les affections cutanées [15], mais aussi psychologique et social à travers une diminution de la qualité de vie [16-18]. Même si la plupart des fabricants d’EPI tentent de devenir de plus en plus éco-responsables, la fabrication et l’utilisation à grande échelle d’EPI ont un impact non négligeable sur la planète. L'impact économique de l'assurance-chômage est assez difficile à estimer, tout d'abord en raison de l'absence d'un pourcentage réel de l'incidence de cette affection, des coûts directs (le coût des consultations médicales et thérapeutiques, les coûts des hospitalisations, les protections absorbantes ...) et d'autre part en raison des coûts indirects de l'incontinence : absentéisme et performance au travail, troubles psychologiques, dépression [19,20]. En France, l'impact économique de l'assurance chômage en 2006 à travers le coût des protections vendues en pharmacie et centres commerciaux était de 170 millions d'euros, avec une augmentation annuelle comprise entre 8 et 15% [21]. Aux États-Unis, le coût total de l'hyperactivité vésicale en 2007 était estimé à $65,9 millions, avec un augmentation prévue en 2015 à $76,2 millions et $82,6 millions en 2020 [22]. L'incontinence fécale est définie comme la perte involontaire du contenu rectal par le canal anal et l'incapacité de retarder la défécation. mouvement jusqu’à ce que cela soit socialement acceptable. Une composante temps et âge d'au moins un mois et d'un âge d'au moins 4 ans avec antécédents précédemment le contrôle intestinal atteint est joint à la définition [23,24].

Selon les circonstances actuelles, l'incontinence fécale est généralement classée comme :

1. Incontinence passive (écoulement involontaire sans conscience) ;

2. Incontinence par impériosité (vidange malgré des tentatives actives de rétention du contenu) ;

3. Infiltration fécale [25].

Le but de ce travail est que le programme de récupération basé sur des exercices physiques et des techniques de physiothérapie d'un jeune athlète nullipare souffrant d'incontinence urinaire et fécale contribuera à augmenter la force de contraction des muscles périnéaux, à améliorer les symptômes et à augmenter

Cas cliniques

Cette étude est une étude observationnelle qualitative portant sur une athlète féminine de 32 ans souffrant d'incontinence urinaire et fécale associée à un prolapsus survenu en 2018 suite à une chirurgie hémorroïde. La patiente avait déjà subi une opération similaire en 2015, mais sans incontinence secondaire ni prolapsus. L'étude a été réalisée à Mions (France), entre septembre 2021 et avril 2022.

Les étapes de récupération comprenaient

Antécédents et examen clinique : Une patiente de 32 ans se présente au cabinet le 14/09/2021 avec une prescription médicale de son médecin de famille. Depuis la date de prescription du 25/06/2021, la patiente a recherché pendant 3 mois un cabinet spécialisé en récupération périnéale, cette spécialisation étant peu abordée par les kinés. La patiente se plaint d’incontinence urinaire et fécale depuis 2018 suite à une opération des hémorroïdes. Elle a été opérée en deux temps pour des hémorroïdes en 2015 et 2018, mais la première intervention s'est déroulée sans complications. Suite au deuxième rapport postopératoire de 2018, les médecins ont indiqué que cette intervention n'aurait pas d'impact direct sur l'incontinence urinaire, fécale ou prolapsus du patient, mais n'était qu'un élément déclenchant de plusieurs facteurs : le sport – équitation, badminton ; environnement professionnel – le patient travaille depuis plusieurs années dans un centre colis, soulevant souvent des colis lourds ; fumer – le patient fume plus de 20 cigarettes par jour depuis l'âge de 22 ans. Un déclencheur peut également être une intolérance à un médicament administré en postopératoire avec des effets secondaires graves : douleurs abdominales, vomissements sévères et diarrhée. Des vomissements sévères auraient pu déclencher une hyperpression soudaine sur le plancher pelvien, provoquant ainsi des déformations et des dysfonctionnements et une statique du plancher pelvien. La patiente a perdu son emploi, ce qui lui cause de graves problèmes financiers a eu des problèmes sexuels, souffre de dépression et a même récemment demandé à la compagnie d'assurance d'être reconnue comme personne handicapée. La patiente déclare : elle présente une incontinence fécale quotidienne, une incontinence urinaire d'effort de stade 2 avec une fréquence de 2, 3 fois par semaine, une incontinence urinaire par impériosité avec des envies urinaires quotidiennes, survenant souvent avec des fuites urinaires selon la conjoncture ou la situation, si le patient peut atteindre les toilettes à temps. Tous ces symptômes ont des conséquences sociales (66%) et psychologiques importantes. (99%) et intimes (99%).

Examens radiologiques révélés

1. IRM : rectocèle de grade I-II auparavant, cystocèle de grade I (réalisée en 2018) ;

2. Manométrie recto-anale normale en 2019 ;

3. Échographie endo-anale normale, avec intégrité du sphincter anal interne et externe en 2019 ;

L’examen clinique de physiothérapie a révélé :

1. Bonne tonicité abdominale ;

2. Absence de contraction automatique/blocage périnéal lors d'hyperpressions abdominales ou d'efforts (toux, éternuements, levage d'objets, sport, etc.) ;

3. Aucune pathologie ou douleur de la colonne vertébrale ;

4. Réponse abdominale à la toux avec une valeur de 0 : l'abdomen se contracte de manière isométrique, lors de la toux, une légère poussée est

ressenti vers la main du thérapeute, mais à la fin du mouvement l'abdomen revient ;

5. Vulve de tonicité normale ;

6. Toucher vaginal : tonicité normale, légère douleur lors du test ;

7. Force de contraction vaginale lors des tests manuels : 4/5 ;

8. Force de contraction vaginale au moyen de l'échantillon et du dispositif Phenix : 32 µv ;

9. Force de contraction anale lors des tests manuels : 3/5 ;

10. Force de contraction anale au moyen de la sonde et du dispositif Phenix : 17 µv.

Établir un terrain de confiance patient-thérapeute basé sur l’écoute, l’empathie et la communication.

Établir un plan thérapeutique

Plusieurs techniques de rééducation périnéale sont mises en pratique : biofeedback et électrostimulation vaginale pour l'incontinence urinaire, biofeedback et électrostimulation anale pour l'incontinence fécale, un protocole spécifique d'exercices pour entraîner les muscles du plancher pelvien, sensibilisation et utilisation systématique du blocage périnéal avant un effort ou un geste sportif corrélé à la respiration, rééquilibrage musculaire abdomino-lombo-périnéal, entraînement des muscles abdominaux par des exercices hypopressifs, exercices d'étirements pour maintenir l'élasticité et détendre les muscles pelviens. [26-28]. Lors de la première séance, une récupération manuelle a été réalisée pour la compréhension, la prise de conscience et l'exécution correcte de la contraction aussi bien au début des séances vaginales qu'anales. La récupération manuelle dure environ 20 minutes, pendant lesquelles le thérapeute effectue des tests musculaires manuels, vérifie la tonicité, la présence d'éventuelles asymétries, douleurs, explique l'anatomie, la physiologie du plancher pelvien et surtout explique le bon mode de contraction périnéale. Plusieurs séries de contractions courtes seront réalisées ainsi que des contractions avec un minimum de 5 secondes d'entretien selon les capacités du patient. Stimulation électrique associée au biofeedback vaginal à l'aide de la sonde vaginale Periform Plus et de l'appareil de récupération périnéale Phenix Nano Physio-Uro. La technologie d'électrostimulation et de biofeedback sans fil permet d'effectuer une rééducation de manière orthostatique et orthodynamique sans interférence induite par le câble. La disparition des fils entre l'unité centrale et le patient simplifie la mise en place de la séance, et donne beaucoup de souplesse aux traitements d'électrostimulation qui peuvent désormais être intégrés aux exercices de rééducation physique. Associés à l’électrostimulation et au biofeedback chez les patients ayant des difficultés à intégrer un schéma moteur, la combinaison de la stimulation et du biofeedback sans fil permet de créer une expérience sensori-motrice pendant quelques secondes. Le patient peut facilement reproduire le réflexe de verrouillage périnéal sous bio-feedback en orthostatique et en orthodynamique. 

Le traitement a été effectué avec les fréquences suivantes

1. Pour les fibres lentes : les fréquences utilisées étaient comprises entre 8 Hz et 33 Hz avec une longueur d'onde comprise entre 320 et 740 μs ;
2. Pour les fibres toniques-phasiques 2A : les fréquences utilisées étaient comprises entre 20 Hz et 40 Hz avec une longueur d'onde comprise entre 160 et 320 µs ;
3. Pour les fibres rapides 2B : les fréquences utilisées étaient comprises entre 40 Hz et 80 Hz avec une longueur d'onde comprise entre 20 et 160 μs.

Le biofeedback entraîne des fibres à contraction lente et des fibres à contraction rapide par de brèves contractions maximales et des contractions sous-maximales avec une attente de 6 à 8 secondes. Également pour l'instabilité vésicale, le programme d'inhibition vésicale d'une fréquence de 5 Hz associé à un programme de biofeedback déclenchant le réflexe A3 Mahony a été utilisé. Il faut apprendre au patient à anticiper la contraction décomplexée du détrusor par une contraction volontaire du plancher pelvien. Cette activation du No. Le réflexe 3 permet ainsi au patient de contrôler ses pulsions mictionnelles.

Programmes utilisés

Programme 1 : « Incontinence urinaire mixte – éveil musculaire et inhibition de la vessie » – 24 minutes par séance ; 5 séances étaient parformé en position couchée.

1. Courant biphasique, fréquence 15 Hz, durée d'impulsion 500 μs, pour 13 secondes.
2. Courant biphasique, fréquence 5 Hz, durée d'impulsion 200 μs, pour 14 secondes.

Programme 2 : « Incontinence Urinaire Mixte – Contractions périnéales phasiques et toniques : EMS + Biofeedback » – 24 minutes par séance ; 10 séances ont été réalisées. Grâce à la sonde sans fil, le patient a effectué les exercices sur le ballon de gymnastique, debout, en fente ou accroupi, debout sur le ballon supérieur BOSU, sur le vélo, sur l'elliptique.

1. Courant biphasique, fréquence 75 Hz, durée d'impulsion 250 μs, pour 10 secondes suivies d'une pause de 10 secondes ;=
2. Courant biphasique, fréquence 30-40-50 Hz, durée d'impulsion 500 μs, pendant 13 secondes suivies d'une pause de 10 secondes ;
3. Biofeedback – 5 contractions maximales en 10 secondes suivies d'une pause de 10 secondes ;
4. Biofeedback – contraction sous-maximale pendant 10 secondes suivie d'un repos de 10 secondes.

La récupération anale a été réalisée à l'aide de la sonde anale Analys Plus dans le but d'entraîner les fibres rapides et lentes du sphincter anal par stimulation électrique et biofeedback. Lors de la première séance, une récupération manuelle a été réalisée pour comprendre, prendre conscience et exécuter correctement la contraction, expliquant la bonne évacuation lors de la défécation :

1. La bonne position sur les toilettes pour faciliter l’évacuation afin d’éviter les poussées de défécation prolongées ;
2. Conseils pour éviter la constipation ou la diarrhée : une activité physique régulière, un apport quotidien en eau compris entre 1,5 et 2 litres d'eau, une alimentation diversifiée et riche en fibres. En cas de déséquilibres de transit répétitifs, nous recommandons au patient de consulter le médecin ou un nutritionniste.

Programmes utilisés

Programme 1- Impériosité anale

1. Biofeedback – 5 contractions maximales réalisées en 20 secondes suivies d'une pause de 10 secondes ;
2. Biofeedback – contraction sous-maximale pendant 8 secondes suivie d'un repos de 10 secondes ;
3. Biofeedback – contraction maximale – dégressif sur 3 étages pendant 15 secondes ;
4. Courant biphasique, fréquence 3 Hz, durée d'impulsion 200 μs, pour 15 secondes.

Programme 2 – Sensibilisation aux fibres toniques par l’isotonie et l’isométrie

FSE + BFB

1. Courant biphasique, fréquence 30 Hz, durée d'impulsion 350 μs, pour 6 secondes suivies d'une pause de 10 secondes ;
2. Biofeedback – 3 contractions maximales effectuées en 10 secondes ;
3. Courant biphasique, fréquence 30 Hz, durée d'impulsion 350 μs, pour 6 secondes ;
4. Biofeedback – contraction sous-maximale pendant 6 secondes ;
5. Courant biphasique, fréquence 3 Hz, durée d'impulsion 200 μs, pour 6 secondes ;

La récupération par des exercices physiques consistait en des exercices hypopressifs pelvi-lobo-abdominaux. 4 séances d'exercices ont été réalisées avec explication et apprentissage du bloc périnéal, renforcement des muscles abdominaux réalisé après 10 séances de biofeedback et d'EMS, une fois la contraction périnéale correctement apprise et réalisée. Les exercices ont été expliqués, réalisés et appris au cabinet, après quoi le patient les réalisera à domicile 2,3 fois par semaine. Les séances ont commencé de septembre 2021 à février 2022 – par voie vaginale – 18 séances par voie vaginale, dont dans la première séance il y avait une récupération manuelle pour la compréhension, la conscience et l'exécution correcte de la contraction et 17 séances avec l'appareil Phenix Nano et la sonde vaginale Periform Plus . Après 10 séances de récupération avec électrostimulation et biofeedback, une fois la contraction périnéale correctement apprise et réalisée, en novembre 2021, 4 séances d'exercices physiques ont été réalisées. Les exercices ont été expliqués, exécutés et appris au cabinet, puis le patient les a exécutés à la maison.

2,3 fois par semaine en complément de l'entraînement effectué au cabinet à l'aide de l'électrostimulation et du biofeedback. L'exercice physique consiste à entraîner les muscles abdominaux par la méthode hypopresive, des contractions courtes et lentes des muscles du plancher pelvien dans différentes positions simultanément à la contraction des muscles abdominaux pour entraîner le réflexe de blocage périnéal lors des hyperpressions abdominales. De février 2022 à avril 2022, 11 séances anales ont été réalisées. Dans la première séance il y a eu une récupération manuelle pour la compréhension, la prise de conscience et l'exécution correcte de la contraction et 19 séances avec l'appareil Phenix Nano et la sonde anale Analys Plus. Cette étude de cas a été approuvée par la Commission d'éthique de la recherche de l'UNEFS Bucarest sous le numéro 104/25.01.2021. La patiente a donné son consentement écrit pour la réalisation de cet article dans le strict respect de l'anonymat.

Résultats

Pendant 4 mois, 22 séances en cabinet ont été réalisées pour l'incontinence urinaire associées au protocole d'exercices à domicile avec une fréquence de 1,2 fois par semaine.

Nous observons

1. Une augmentation de la force de contraction vaginale de 62,5% (Figure 1).
2. Disparition de l'incontinence urinaire ;
3. Diminution de la fréquence de l'incontinence anale d'une fréquence quotidienne à environ 3 fois par semaine ;
   
4. Le questionnaire Contilife révèle une diminution de la valeur de 3,9 à 2,8, révélant que l'impact de l'incontinence urinaire sur la qualité de vie a diminué de 22% (Figure 2). Pour l'incontinence anale associée au protocole d'exercices à domicile, 11 séances ont été réalisées à une fréquence de 1,2 fois par semaine pendant 3 mois.