Introduction

La santé sexuelle est encadrée par des droits et est définie par l'OMS [1] comme « un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en relation avec la sexualité, et non seulement l'absence de maladie, de dysfonctionnement ou d'infirmité. La santé sexuelle nécessite une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité de vivre des expériences sexuelles agréables et sûres, sans contrainte, discrimination et violence. Pour atteindre et maintenir une bonne santé sexuelle, les droits humains et les droits sexuels de tous doivent être respectés, protégés et réalisés. » Le vaginisme est une contraction involontaire des muscles du plancher pelvien suite à une tentative ou une anticipation de rapport sexuel, une pénétration par un doigt ou par un objet [2]. Le vaginisme est caractérisé comme un trouble de la pénétration, rendant ainsi toute pénétration douloureuse, voire impossible. Le vaginisme est une pathologie fréquente dont la prévalence varie entre 5 et 17% [3]. Le vaginisme a un impact significatif sur la qualité de vie d'un point de vue psychologiquepoint de vue cheval, social, vie de couple et fertilité. Plusieurs études ont montré qu'elle provoque une détresse marquée ou des difficultés relationnelles chez les femmes concernées [4] et est modérément corrélée au niveau de stress [5].

Comme pour d’autres dysfonctionnements sexuels, cela peut entraîner des problèmes conjugaux et interpersonnels [6-7], et est susceptible de conduire à l’infertilité. Le vaginisme a été associé à un risque élevé de rupture des relations conjugales, d'anxiété, de dépression et de faible estime de soi. Les spécialistes les plus consultés en cas de vaginisme sont souvent multidisciplinaires pour optimiser les résultats : médecin généraliste, gynécologue, psychologue, sexologue et kinésithérapeute ou sages-femmes spécialisées dans la rééducation du périnée. « La rééducation périnéale, réalisée par voie endovaginale, favorise le relâchement des muscles que la patiente contracte volontairement ou involontairement : la rééducation est donc orientée vers la relaxation qui améliore la qualité de la vie sexuelle. La perception des contractions favorise la perception des récepteurs de sensibilité vaginale : les tenso et les presso-récepteurs qui sont stimulés par la contraction des muscles pelviens ; cette stimulation est identique lorsqu'elle est produite par la pression d'un pénis, d'un doigt ou de tout autre objet. Grâce à cette prise de conscience de la sensibilité des récepteurs superficiels et profonds, la femme peut agir sur sa relaxation périnéale, sur la montée de son excitation sexuelle génitale et de son plaisir sexuel [8].

Avant cette rééducation périnéale par voie vaginale, qui s'avère impossible lors des premières séances, le rôle du kinésithérapeute est avant tout de créer un terrain de confiance avec la patiente basé sur l'écoute, l'empathie, les explications sur l'anatomie, la physiopathologie et le déroulement des soins. traitement; puis commencer la rééducation par une approche « externe » jusqu'à ce que la patiente soit prête pour une approche endovaginale.

Types de vaginisme

Primaire: Le vaginisme est dit primaire si la pénétration s'est toujours révélée impossible ou difficile. La forme primaire représente la fréquence la plus élevée de vaginisme. Elle apparaît au début de la vie sexuelle d'une femme.

Secondaire: Le vaginisme est dit secondaire s’il apparaît après une vie sexuelle satisfaisante et sans problème particulier. Suite à un traumatisme physique ou psychologique, une infection, un changement hormonal dû à la ménopause ou à des pathologies pelviennes, la pénétration devient impossible [9].

Le vaginisme peut être classé en quatre degrés en fonction de sa gravité [10] :

1. Spasme des releveurs, disparaissant en rassurant le patient ;
2. Spasme des releveurs, persistant lors de l'examen gynécologique

sion;

1. Spasme des releveurs, contraction des fesses lors de toute activité.

temps passé à l'examen ;

1. Spasme du releveur, contraction de la voûte dorsale, adduction de la cuisse, dé-

mouvements défensifs et rétraction des membres inférieurs ;

Catégorie XO

Grade 4 associé à des manifestations végétatives, refus de tout examen. Dans les cas graves de vaginisme, les adducteurs des cuisses, le droit de l'abdomen et les muscles fessiers peuvent présenter une contraction réflexe déclenchée par des tentatives imaginées ou anticipées de pénétration dans le vagin ou lors d'un rapport sexuel [11]. Le vaginisme peut également être classé comme total ou partiel/situationnel. Elle est totale lorsque l’introduction de tout corps ou objet dans le vagin est impossible (tampon hygiénique, doigt, matériel médical, etc.). Elle est partielle ou situationnelle lorsque la pénétration est impossible ou difficile et douloureuse notamment lors des tentatives de pénétration dans le pénis, alors que l'introduction d'autres objets est possible et ne génère ni spasmes ni douleurs.

Dans la littérature, il existe plusieurs approches thérapeutiques, souvent combinées :

• Médicamenteux [12] ;
• Injections de toxine botulique [13-15] ;
• Psychologue/thérapies psychologiques, [16] ;
• Expositions in vivo [17] ;
• Éducation sexuelle et technologies de développement sensuel et sexuel.

nique [18];

• Thérapies de relaxation comme le yoga, la sophrologie, l'acupuncture

etc.;

• Dilatateurs [19] ;
• Hypnose, [18];
• Crème analgésique [20] ;
• Physiothérapie [21].

Matériels et méthodes

Une patiente de 27 ans se présente au cabinet avec une prescription médicale de rééducation périnéale dans le cadre d'un vaginisme. La patiente a découvert le vaginisme après son mariage en 2015, car elle n’avait jamais eu de relations sexuelles auparavant. La sexualité est pour elle un sujet délicat, d'abord en raison de sa religion et d'un historique d'attouchements sexuels sur un autre membre de sa famille dans son enfance, qui l'avaient perturbée psychologiquement. Elle a commencé à consulter des médecins et des spécialistes peu après son mariage :

• En 2015, un médecin de famille l'a envoyée chez un gynécologue.
• La patiente voit deux gynécologues différents et effectue des examens gynécologiques qui s'avèrent normaux, on lui prescrit une crème anesthésiante, mais les rapports sexuels sont toujours impossibles, il lui est donc conseillé de consulter un psychologue.
• En 2016, elle a commencé une thérapie avec un psychologue qui

durer environ un an.

• En 2018 elle consulte un sexologue, et elle fait une autre thérapie pendant 6 mois avec un autre psychologue, plus précisément la thérapie EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Cette psychothérapie permet de résoudre les conséquences psychologiques, physiques et relationnelles d'expériences de vie traumatisantes et perturbantes.

La patiente affirme que les thérapies lui ont fait beaucoup de bien psychologiquement, mais que les rapports sexuels se sont avérés toujours impossibles. Après 5 ans d'échec dans ses multiples traitements, son médecin traitant tente également de l'envoyer chez un kiné. L’examen clinique de physiothérapie a révélé une anxiété très importante chez la patiente malgré sa motivation à se faire soigner. L'examen a donc été réalisé au fur et à mesure des séances, dans le respect de la peur et des souhaits du patient. Elle dit qu'elle souffre d'une grave anxiété rien qu'à l'idée d'avoir des relations sexuelles sous quelque forme que ce soit. Elle présente un vaginisme primaire, plutôt quatrième degré dès la première séance car le toucher vaginal s'est révélé impossible et elle présente des spasmes des élévateurs, adducteurs. des cuisses et des fesses. L'examen clinique par voie vaginale a été possible dès la quatrième séance une fois que la patiente a commencé à faire davantage confiance à son kinésithérapeute, la musculature du bassin et des membres inférieurs ayant déjà été plus relâchée par des séances d'étirements, d'étirements et de kinésithérapie associés à la thermothérapie.

Objectifs

• Adoucissement et relaxation de toute la musculature du bassin.
• Apprendre à contracter/relâcher la musculature périnéale avec un

l'accent est mis sur la relaxation musculaire.

• Avoir des rapports sexuels avec pénétration vaginale.
• Diminuer les spasmes et les douleurs pendant les rapports sexuels.
• Qualité de vie accrue.

Traitement de physiothérapie

Créer un terrain de confiance avec le patient, basé sur l'écoute, l'empathie, des explications sur l'anatomie, la physiopathologie et le déroulement du traitement, des conseils comportementaux : lubrification, courbe d'éveil, utilisation de dilatateurs 3 fois par semaine.

Approche externe :

• Étirement de la musculature globale du bassin et des membres inférieurs. L'étirement sera lent, progressif et indolore afin d'éviter l'apparition du réflexe de défense (réflexe myotatique) ;
• Technique de contraction-relâchement des muscles adducteurs des cuisses, fessiers, psoas : contraction lors de l'inspiration ; libéré lors de l’expiration. Une contraction musculaire (légère) est demandée au patient, non pas pour le renforcement du muscle puisqu'il est déjà hypertonique, mais plutôt pour une meilleure conscience de la zone à libérer. La contraction a lieu à l'inspiration et la relaxation lors de l'expiration ;
• Massage, thermothérapie et électrothérapie antalgique et décontractante de la musculature du plancher pelvien et du bassin ;
• Stimulation des trigger points sur les tensions myofasciales ;
• Technique de relaxation en position courte des muscles contractés (technique Jones) ;
• Auto-étirements quotidiens du bassin et des membres inférieurs ;

Approche interne : progressivement et dans le respect de la douleur.

• Techniques manuelles : massage périnéal, la technique contraction/relâchement avec respiration ;
• Électrothérapie (sonde vaginale) : TENS endorphique 1 Hz, TENS conventionnelle 80 Hz, EMS contract-release pour contraction phasique (75 Hz) et contraction tonique (30 Hz) ;
• Biofeedback positif (sonde vaginale) et surtout biofeedback négatif pour la sensibilisation à la relaxation musculaire ; contrat-bail;
• Apprendre à utiliser des dilatateurs [19] ;
• Auto-massage périnéal et utilisation de dilatateurs à domicile 3 fois par semaine.

Le traitement de physiothérapie a été réalisé pendant la période :

• Février-mai 2022 avec un total de 10 séances de pratique et d'auto-exercices sans contrat à domicile environ 2,3 fois par semaine
• Septembre-novembre 2022 – 5 séances au cabinet et 3 fois par semaine des auto-exercices à domicile pour relâcher le contrat et utiliser des dilatateurs.

Le matériel utilisé pour l'électrothérapie et le biofeedback est l'appareil de rééducation Phenix Nano Physiouro et la sonde vaginale de type Periform plus/St Cloud OVA, mais il existe la possibilité de choisir une sonde cylindrique pour la rééducation vaginale et anale comme Analys Plus ou Anuform qui ont légèrement tailles plus petites. Les dilatateurs prescrits ont des dilatateurs en silicone de taille 20 mm X 150 mm, 24 mm X 163 mm, 26 mm X 177 mm. Commencez par la première taille en début de séance puis utilisez les tailles supérieures progressivement (si possible). Chaque dilatateur est laissé dans le vagin pendant quelques minutes, puis des mouvements de va-et-vient et de rotation sont effectués. Ces mouvements permettront aux tissus du vagin de se dilater lentement. Effectuer plusieurs répétitions avec chaque taille en respectant la douleur.

Résultats

La qualité de vie intime et psychologique a été améliorée par moins de spasmes vaginaux, elle accepte facilement la rééducation périnéale par le vagin et l'introduction d'objets comme la sonde vaginale, les doigts du thérapeute ou les dilatateurs. La patiente a pu débuter sa vie sexuelle par pénétration vaginale, parfois avec quelques difficultés, mais sa vie de couple s'est nettement améliorée, ainsi que son angoisse psychologique par rapport à sa vie sexuelle et l'inquiétude d'avoir des enfants.

Discussion

Le vaginisme entraîne une diminution de la qualité de vie de la femme, du couple et surtout des soucis d'infertilité. Les sexologues proposent de multiples techniques pour une vie sexuelle accomplie avec ou sans pénétration si celle-ci s'avère parfois difficile dans le cadre du vaginisme. Il est également conseillé d'analyser la fonction de genre du partenaire et d'évaluer sa capacité à inviter son partenaire à partager des activités sexuelles. Souvent, il est recommandé que le patient soit maître du jeu afin de garder un certain contrôle sur le déroulement de la situation, ce qui peut permettre d'éviter certains écueils. Lorsque la fonctionnalité sexuelle individuelle est restaurée, la patiente peut progressivement laisser le contrôle à son partenaire, dans le but d'évoluer vers une fonctionnalité sexuelle relationnelle [22]. Dans l'étude de Liu [19], la motivation des patients pour les exercices et l'utilisation régulière de dilatateurs pendant au moins 15 minutes par séance, 3 fois par semaine, ont montré des scores d'anxiété et une diminution de la douleur. L'utilisation de la lecture pendant la dilatation entravait la progression, tandis que les techniques de relaxation semblaient améliorer la récupération.

La présence du partenaire pendant la dilatation et l'utilisation de dilatateurs avant le coït étaient associées à une réduction significative des niveaux de douleur et d'anxiété. Les contractions périnéales travaillées par des exercices physiques, manuellement ou par électrostimulation et biofeedback favorisent la perception des récepteurs de sensibilité vaginale, d'où l'intérêt de travailler également sur le renforcement périnéal et pas seulement la relaxation et le relâchement musculaire dans le cas d'un vaginisme.

Les résultats des recherches menées par Yaraghi [23] ont indiqué qu'une physiothérapie standard complète, associée à d'autres mesures, telles que la stimulation électrique fonctionnelle et la désensibilisation, pourrait améliorer efficacement l'indice de fonction sexuelle féminine par rapport au traitement botulique. Compte tenu de l’efficacité supérieure des procédures de physiothérapie, cette méthode thérapeutique doit être considérée comme le traitement de première intention du vaginisme. Parallèlement à la rééducation, une approche multidisciplinaire avec un psychologue ou avec un sexologue est recommandée pour une meilleure adaptation et intégration des progrès de la rééducation dans la vie du couple. Le traitement idéal du vaginisme doit être une interaction complexe entre les composantes biologiques, émotionnelles, psychologiques et relationnelles de la vie des femmes et des couples [24]. À l’avenir, les patients pourraient se voir proposer la technique d’exposition in vivo. L'exposition in vivo est une technique d'efficacité significative pour des phobies spécifiques (honte, peur, anxiété, etc.) notamment pour le traitement du vaginisme primaire. Elle peut être assistée par un professionnel ou pratiquée à domicile, cette technique a l'avantage de pouvoir être utilisée au quotidien et dans différentes situations, incluant ou non le partenaire [17].

Conclusion

La rééducation périnéale a eu des résultats favorables dans le cadre d'un vaginisme du quatrième degré chez une jeune patiente de 27 ans n'ayant jamais eu de rapports sexuels avec pénétration vaginale auparavant. Un suivi régulier en physiothérapie, une bonne lubrification vaginale, une diligence dans la réalisation d'exercices physiques et l'utilisation de dilatateurs peuvent être recommandés pour prévenir les récidives et maintenir les résultats. Une approche multidisciplinaire optimise les chances de guérison, mais chaque femme est différente et peut réagir différemment aux thérapies évoquées ci-dessus, à chacune de trouver la ou les méthodes qui lui conviennent le mieux. La physiothérapie doit faire partie d'une des premières intentions en cas de vaginisme.

Déclaration

La patiente a donné son consentement écrit pour la réalisation de cet article dans le strict respect de l’anonymat. Cette étude de cas a été approuvée par la Commission d'éthique de la recherche de l'UNEFS Bucarest sous le numéro 104/25.01.2021.

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